Lilla Edets kommun gör en Lex Maria-anmälan

Lilla Edets kommun gör en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Anmälan handlar om ett läkemedel som givits i för hög dos.

Händelsen

I början av april i år har en patient på ett särskilt boende för äldre fått en för hög dos av ett läkemedel av en omvårdnadspersonal. Medarbetaren hade hällt upp läkemedlet i en medicinkopp och sedan lämnat över till en kollega som inte kontrollerat vilken dos patienten skulle ha. Misstaget uppmärksammades omedelbart och efter att sjuksköterska varit i kontakt med läkare fick patienten åka till sjukhuset för övervakning. Patienten kunde efter utredning åka hem samma dag.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har det vidtagits flera åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen.
Ansvarig enhetschef har bland annat haft samtal både med berörd personal samt med övrig personal på boendet och påmint om rutinerna kring läkemedelshantering. Förtydliganden kring hur man administrerar läkemedlet har också gjorts. Verksamheten följer regelbundet upp att rutinerna för läkemedelshantering efterföljs i dialog med all personal på boendet.

Lex Maria

Lilla Edets kommun ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något kan bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för Lex Maria.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera risker för vårdskador, händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Lilla Edets kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontakta gärna

Karin Arnoldsson, verksamhetschef kommunal hälso- och sjukvård samt medicinskt ansvarig sjuksköterska, Lilla Edets kommun
karin.arnoldsson@lillaedet.se
0520-65 99 03