Lilla Edets kommun gör tre Lex Maria-anmälningar

Lilla Edets kommun gör tre anmälningar enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Händelserna är inte kopplade till varandra utan har inträffat på tre olika enheter vid tre olika tillfällen. Den ena händelsen handlar om att det inte fanns något skriftligt beslut om att inte påbörja HLR på en patient. Den andra händelsen handlar om att medarbetare rapporterat fel personnummer till legitimerad personal vid ett sjukdomsfall. Den tredje om att en patient fått fel dos läkemedel.

Händelserna i korthet

Händelse 1: Det var i slutet av september som den första händelsen inträffade, där det fanns risk för allvarlig vårdskada. Den handlar om att man inte påbörjat hjärtlungräddning (HLR) på en patient som inte hade ett skriftligt beslut om att HLR inte skulle påbörjas. I detta fall skulle frågan om beslut om HLR lyfts med läkare, vilket inte gjordes.

Händelse 2: I början av oktober ringde baspersonal till sjuksköterska om att en patient blivit försämrad i sitt allmäntillstånd. I samtalet uppgavs fel personnummer på grund av att baspersonalen haft fel journalhandlingar framför sig när hen ringde. Under samtalet uppmanade sjuksköterskan direkt baspersonalen att ringa 112 och ambulansen var snabbt på plats. När sjuksköterskan kommer till platsen är ambulansen redan på plats. När sjuksköterskan är på plats upptäcker sjuksköterskan att hen läst felaktiga uppgifter eftersom fel personnummer uppgetts i samtalet. Dock har baspersonalen rätt patient och rätt journalhandlingar och patienten togs med till sjukhuset enligt rutin. Denna händelse medförde dock en risk eftersom sjuksköterskan läst felaktiga uppgifter, vilket hade kunnat resultera i att man bedömt patientens tillstånd med felaktig bakgrundinformation.

Händelse 3: I början av november fick en patient fel dos läkemedel. Patienten fick åka till sjukhuset för kontroll.

Vidtagna åtgärder

Rutiner och arbetssätt har förstärkts och tydliggjorts, händelserna har lyfts i utbildningssyfte. Enhetschef följer regelbundet upp att direktiven följs i dialog med all personal.

Lex Maria

Lilla Edets kommun, som vårdgivare, ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO enligt Lex Maria. IVO ska se till att vårdgivaren har utrett händelsen i tillräcklig omfattning och att vårdgivaren har genomfört de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för vård och omsorg, av medicinskt ansvariga.

Lilla Edets kommun anser att det är viktigt att vara en transparent organisation. Därför publicerar sektor socialtjänst alltid information om när en anmälan till IVO görs enligt Lex Maria. Informationen publiceras på kommunens webbplats.

Kontakta gärna

Karin Arnoldsson
Verksamhetschef hälso- och sjukvård/ Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
karin.arnoldsson@lillaedet.se
0520-65 99 03

Evelina Wigstrand
Verksamhetschef vård och omsorg/funktionsstöd
evelina.wigstrand@lillaedet.se
0520-65 96 50